人民调解协议书
人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）
调解员（签名）
（人民调解委员会印）
年 月 日
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